艾曲波帕治疗遗传性血小板减少症:一项 II 期临床试验

抽象的

遗传性血小板减少症患者通常需要在手术或其他侵入性手术前输注血小板以提高血小板计数;此外，具有临床显着自发性出血的受试者可能受益于血小板减少症的持久改善。血小板生成素模拟物可以增加遗传性血小板减少症的血小板计数的假设很有吸引力，但证据很少。我们进行了一项前瞻性 II 期临床试验，以研究口服血小板生成素模拟物艾曲波帕对不同形式的遗传性血小板减少症的疗效。我们招募了 24 名受MYH9相关疾病ANKRD26影响的患者-相关的血小板减少症、X 连锁血小板减少症/Wiskott-Aldrich 综合征、单等位基因 Bernard-Soulier 综合征或ITGB3相关的血小板减少症。平均治疗前血小板计数为40.4 × 10 9 /L。患者以剂量递增的方式接受了 3 至 6 周的艾曲波帕疗程。在可评估反应的 23 名患者中，11 名 (47.8%) 达到主要反应(血小板计数 >100 × 10 9 /L)，10 名 (43.5%) 出现次要反应(血小板计数至少是基线值的两倍)，2患者 (8.7%) 没有反应。与基线相比，血小板计数平均增加 64.5 ×10 9 /L(P<0.001)。4 名有临床意义的自发性出血患者进入了长期艾曲波帕给药方案(额外 16 周)：所有患者均获得了粘膜出血的缓解，并且在整个治疗期间均持续缓解。治疗总体耐受性良好：5 名患者报告轻度不良事件，1 名患者报告中度不良事件。总之，艾曲波帕在增加血小板计数和减少不同形式的遗传性血小板减少症的出血症状方面是安全有效的。尽管有这些令人鼓舞的结果，但建议在易患白血病的遗传性血小板减少症中使用血小板生成素模拟物时要谨慎。ClinicalTrials.gov标识符：NCT02422394.

介绍

遗传性血小板减少症是一组异质性疾病，其特征是血小板数量减少，可导致不同严重程度的出血倾向。尽管遗传性血小板减少症很少见，但最近对这些疾病知识的改进表明，总的来说，它们的患病率比以前认为的要高。事实上，根据血小板减少症患者的登记，意大利人群中遗传性血小板减少症的患病率估计为每 100,000 人中 2.7 例。1

大多数遗传性血小板减少症患者有轻度或无自发性出血：然而，即使没有自发性出血的患者也经常需要在手术或其他侵入性手术前输注血小板，因为他们的血小板计数低于特定手术的安全阈值。5 1血小板输注有几个缺点，因为它们使患者面临急性反应、传染病传播和同种免疫的风险，从而对随后的血小板输注产生抵抗力。7 6 3在这些终生血小板减少症患者中，最后一个是特别关键的事件。此外，血小板单位的可用性受献血者稀缺的限制。不太常见的是，一些遗传性血小板减少症患者经常发生自发性出血，这会影响他们的生活质量，使他们面临大出血的风险，并且可能需要频繁住院和/或输血。在这些受试者中，获得足以稳定消除或减少自发性出血的持续增加的血小板计数将是一项重大成就。

血小板生成素受体激动剂 (TPO-RA) 是一种靶向药物，可通过激活血小板生成素受体 MPL 来刺激巨核细胞生成和血小板生成。这些药物目前被批准用于治疗几种形式的获得性血小板减少症。8尽管 TPO-RA 也可以增加遗传性血小板减少症患者血小板计数的假设很有吸引力，但关于该主题的证据非常稀少，主要是因为在这些孤儿疾病中开展临床试验存在困难。事实上，到目前为止，只进行了一项前瞻性研究：此外，这项研究招募了仅受多种遗传性血小板减少症中的一种影响的患者。在该试验中，12 名患有MYH9突变引起的血小板减少症(即MYH9相关疾病，MYH9 -RD)的患者接受了短期口服 TPO-RA 艾曲波帕治疗：11 名患者的血小板计数增加。9基于这些结果，有关于短期艾曲波帕治疗为MYH9 -RD 患者准备大手术的传闻。12 10关于 TPO-RA 对遗传性血小板减少症影响的剩余可用临床信息来自单个病例报告17 13和一个小病例系列的回顾性研究。18

在这里，我们报告了关于在遗传性血小板减少症中使用 TPO-RA 的第二项前瞻性临床试验的结果。我们研究了艾曲波帕在不同形式的遗传性血小板减少症患者中增加血小板计数的功效。患者接受短期艾曲波帕治疗，以测试这种治疗是否可以将血小板计数提高到大手术的安全水平。此外，在那些有临床显着自发性出血的患者中，我们还研究了长期服用艾曲波帕是否可以诱导自发性出血的持续缓解。

方法

患者在五个意大利中心入组(在线补充表 S1)。研究方案得到了所有中心的机构审查委员会的批准。患者或其法定监护人签署了参与研究的书面知情同意书，该研究是根据赫尔辛基宣言进行的。该试验的纳入和排除标准详见在线补充方法。

研究规划

这是一项 II 期、开放标签、剂量递增试验。该研究由两部分组成。

第 1 部分的主要目的是测试艾曲波帕的短期疗程是否以及在哪些形式的遗传性血小板减少症中有效地将血小板计数增加到所有类型手术的安全阈值(100×10/L)以上。5 4所有符合研究条件的患者进入第 1 部分。患者接受艾曲波帕 50 毫克/天，持续 3 周。到第 21 天血小板计数 >100 ×10/L 的患者停止治疗(因为他们已达到主要终点)。在其他情况下，患者再接受 75 毫克/天的艾曲波帕治疗 3 周。

该研究的第 2 部分的主要目的是测试长期艾曲波帕在临床显着自发性出血患者出血症状持久缓解方面的功效。进入第 2 部分的标准如下：根据世界卫生组织 (WHO) 出血量表，基线等级≥2 的自发性出血患者，完成第 1 部分且无严重副作用且在部分结束时出血症状减轻1. 第 2 部分包括 16 周的治疗。患者开始服用艾曲波帕 25 毫克/天，然后每 4 周重新评估一次：根据在线补充图 S1 中报告的时间表，根据出血倾向和血小板计数调整艾曲波帕剂量。

终点和结果测量

第 1 部分的主要终点是血小板计数 >100×10/L，即根据当前指南，达到所有类型手术的安全水平。5 4主要反应定义为达到主要终点。轻微反应定义为血小板计数至少比基线高两倍，但未达到主要反应标准。

第 2 部分的主要终点是根据 WHO 出血量表在治疗的最后 2 周内自发性出血表现的稳定减少。主要反应定义为出血完全缓解。根据 WHO 出血量表，轻微反应被定义为出血减少，但没有达到主要反应的标准。

次要终点包括治疗的安全性和耐受性;达到主要终点所需的艾曲波帕剂量;和通过长期艾曲波帕给药改善健康相关生活质量 (HR-QoL)(仅第 2 部分)。

探索性终点包括治疗对血清血小板生成素水平的影响，以及通过光透射聚集测定和/或流式细胞术研究的血小板功能。

患者调查

在线补充方法中详细介绍了在基线和每次后续访问时对患者进行调查的研究。

统计分析

如在线补充方法中所述进行统计分析。

结果

研究人群

在 2015 年 4 月至 2017 年 5 月期间招募了 24 名患者。他们包括 9 名患有MYH9 -RD 的患者;9 与ANKRD26相关的血小板减少症 ( ANKRD26 -RT);19 3 人患有WAS突变引起的血小板减少症(2 人患有 X 连锁血小板减少症，XLT，1 人患有 Wiskott-Aldrich 综合征，WAS);21 20两个由 GPIbα 的 Ala156Val 突变引起的单等位基因 Bernard-Soulier 综合征(mBSS);22和 1 名来自ITGB3突变 ( ITGB3 -RT) 的血小板减少症。23患者平均血小板计数为 40.4×10/L。表 1和在线补充表 S4描述了基线时研究人群的特征。

研究的第 1 部分

23 名患者完成了研究的第 1 部分，而一名ANKRD26 -RT 患者因不良事件提前终止治疗(见下文)。

表 2总结了研究第 1 部分中的反应，并在在线补充表 S5和 S6 中详细说明。根据研究标准，23 名可评估患者中有 21 名 [91.3%，95% 置信区间 (95% CI)：72.0-98.9] 获得缓解：11 名患者 (47.8%) 获得主要缓解，10 名 (43.5%) ) 一个轻微的反应。两名患者(8.7%)没有回应(一个ANKRD26 -RT并与患者ITGB3 -RT)。大多数MYH9 -RD患者和两名 mBSS 受试者获得了主要反应，而大多数ANKRD26 -RT患者和三名 XLT/WAS 受试者获得了轻微反应。

研究第 1 部分结束时的平均血小板计数为 104.9×10/L(与基线相比P <0.001)。相对于基线，血小板计数的平均增加为 64.5×10/L(95% CI：43.7-85.3)，21 名应答者为 69.5×10/L。表 2和图 1报告了根据遗传性血小板减少症的不同形式，应答者的血小板计数平均增加。

基线时有自发性出血的 12 名患者中有 10 名 (83.3%) 出血完全缓解。特别是，如果在基线时出现，所有反应者(主要或次要反应)都实现了出血症状的消失。在两名无反应者中，ANKRD26 -RT患者的出血表现没有任何改善，而ITGB3 -RT患者在血小板计数略有增加后自发性出血减少(WHO 分级从 2 级到 1 级) (从 62 到 78 ×10/L)。

10 名患者 (43.5%) 使用艾曲波帕 50 毫克/天获得显着缓解并停止治疗(表 3)。这些患者都是获得主要反应的所有患有MYH9 -RD 或 mBSS的个体和一名患有ANKRD26 -RT 的受试者。因此，13 名患者 (56.5%) 改用 75 毫克/天的剂量。根据研究标准，在这些受试者中的四名(表 3)中，使用更高剂量的治疗导致获得更好的反应。

在治疗结束时，对血小板计数 >100×10/L 的 11 名患者进行了体外血小板聚集对胶原蛋白、ADP 和瑞斯托菌素的反应。除了两名MYH9 -RD患者和一名 mBSS患者对最低 ADP 剂量的反应略有降低外，所有病例的血小板聚集均正常(在线补充表 S7)。在 12 名患者中，还通过流式细胞术评估了血小板对 ADP 和 TRAP 的激活，作为 P-选择素和 GPIIb-IIIa 激活形式的表面表达的诱导。24在这些受试者中，基线时的血小板活化与健康对照者没有显着差异。总体而言，在艾曲波帕治疗后，所研究患者的血小板反应性相对于基线没有显着变化(在线补充图 S2)。

基线时的平均血清血小板生成素水平为 177.8 pg/mL [标准偏差 (SD) 125]。考虑到患者的整体情况并根据不同的疾病或对治疗的反应对患者进行分层，血小板生成素水平在治疗结束时没有变化(在线补充表 S8)。

我们在 5 名患者 (21%) 中记录了 7 次不良事件(表 4)：根据不良事件通用术语标准 (CTCAE) 4.0 版，所有不良事件均为 1 级(轻度)。4 名患者在治疗的前 2-3 天报告轻度和短暂的头痛和/或弥漫性骨痛。一名ANKRD26患者-RT 在接受 50 mg/天治疗 3 周后的评估中表现为血浆肌酐升高。尽管该不良事件为 1 级(肌酐比基线高 1.6 倍)，但根据研究方案停止了治疗。进一步的研究表明，肾功能障碍是由于先前存在的良性前列腺肥大引起的尿潴留，并表明艾曲波帕给药与不良事件之间不太可能存在因果关系(详见表 4)。治疗结束时的眼科评估结果在所有病例中都没有变化，包括三名在基线时患有白内障的MYH9 -RD患者。

研究的第 2 部分

6 名患者符合研究第 2 部分的入组标准。由于后勤原因，其中两人不同意长期治疗，因为他们无法接受研究方案计划的重复访问。因此，4 名患者进入第 2 部分(2 名患者为MYH9 -RD，1 名患者为 WAS，1 名患者为ITGB3 -RT)。在基线时，所有患者都有自发性黏膜出血 WHO 2 或 3 级(鼻出血、牙龈出血、月经过多和/或便血)。

研究的第 2 部分的结果总结在表 5和图 2 中。三名患者完成了 16 周的治疗。在整个治疗期间，他们都获得了粘膜出血的稳定缓解。在艾曲波帕给药期间，他们仅经历了非常轻微的偶尔容易瘀伤(WHO 1 级)，根据研究标准导致轻微反应。关于 WAS 患者，由于皮肤湿疹恶化，治疗在 8 周后停止(见下文)。在治疗期间，该患者的出血完全缓解(WHO 0 级)。

两名患者使用艾曲波帕 25 毫克/天获得缓解，而两名患者需要 50 毫克/天(表 5，图 2)。

出血症状的减少与 FACT-TH18 和 FACIT-F 问卷(在线补充表 S9)获得的分数总体增加有关。在基线时表现出最高程度出血倾向的两名MYH9 -RD 患者(WHO 3 级)中，这种增加是明显的，而另外两名患者则获得轻度改善或没有改善。

在研究的第 2 部分期间，四名患者的血小板生成素水平没有显着变化。在两名MYH9 -RD 患者和 WAS 患者中，通过流式细胞术试验评估了血小板对 ADP 和 TRAP 的反应，长期使用艾曲波帕没有显示任何显着变化(数据未显示)。

患有 WAS 的患者报告先前存在的皮肤湿疹恶化，这是遗传病的典型表现。出于这个原因，艾曲波帕在研究第 2 部分的 8 周后停用。根据CTCAE 3.0版，不良事件为2级。患者在参加本研究之前描述了类似的湿疹恶化，这种恶化没有任何明显的原因。然而，艾曲波帕停药几周后湿疹有所改善，支持与治疗的因果关系。在第 2 部分治疗期间未观察到额外的不良事件。特别是，即使在基线时患有白内障的两名MYH9 -RD患者中，也没有观察到白内障的发生或恶化。

治疗后评估

在第 1 部分或第 2 部分结束后 30 天重新评估 20 名患者(3 名患者拒绝访问)。治疗后评估未发现任何不良事件。平均血小板计数为 47.0×10/L (SD 26)，与相同患者的基线水平 (40.9×10/L，SD 23) 相似。在所有情况下，出血趋势都恢复到基线时记录的水平。