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原位乳腺癌有两种类型:导管原位癌(DCIS)和小叶原位癌(LCIS)。DCIS是非常早期的乳腺癌,其中异常细胞局限于乳腺导管内壁。如果不进行治疗,一些 DCIS 病例将发展为浸润性癌症。相比之下,LCIS 不被认为是直接的癌症前兆,但确实表明女性患乳腺癌的风险增加。对于 LCIS 患者,早期治疗的作用尚不清楚。

导管原位癌

导管原位癌 (DCIS) 是最早可能的乳腺癌临床诊断,并且经常通过筛查乳房 X 光检查来诊断,该检查在乳房中检测到小区域的钙化。患者很少怀疑他们患有此阶段癌症的乳腺癌。一旦乳房 X 光检查普及,DCIS 的诊断率就会大大增加,而 DCIS 现在占美国所有乳腺癌诊断的四分之一。

DCIS 的治疗包括通过手术和/或放疗对乳房进行初步治疗,以及根据准确的风险评估和基因检测制定对侧乳房的早期检测预防计划。

什么是微创 DCIS

DCIS-MI(微浸润 DCIS)意味着一些癌细胞已经开始突破导管壁,这基本上使 DCIS-MI 成为 I 期乳腺癌。

微浸润的导管原位癌对于平衡过度治疗与治疗不足的风险可能更具挑战性。对 134,569 名女性的分析比较了 DCISM、DCIS 和 T1a 期浸润性乳腺癌。DCISM 可能是 ER+ 或 PR+,更有可能是 HER2+。在接受手术和放射治疗后,患有 DCIS 的女性的总生存期相似,但 DCIS-MI 更有可能复发。目前,前哨淋巴结活检 (SLNB) 评估腋窝仍然是任何 DCISM 患者的标准护理。

手术对 DCIS 的作用

过去,手术切除受影响的乳房,称为乳房切除术,是 DCIS 的推荐治疗方法。DCIS 的乳房切除术治疗的治愈率为 98% 至 99%。腋窝、对侧乳房或远处部位很少发生癌症复发。由于乳房切除术的成功,医生开始进行更有限的手术以保留更多的乳房。更有限的手术可能涉及部分乳房切除术(切除癌症、一些健康的乳房组织,有时还包括区域淋巴结)或乳房肿瘤切除术(去除癌症和癌症周围的组织)。然而,有限的手术与局部癌症复发的增加有关,最终需要增加术后放疗以防止局部复发并达到最佳结果。

全乳房切除术:全乳房切除术涉及完全切除乳房,治愈率接近 98-99%。接受全乳切除术的女性不需要对受影响的乳房进行额外治疗。

保乳手术 (BCS):手术肿瘤切除术和放射治疗的结合称为保乳手术,在过去 40 年中已成功用于治疗 DCIS。与无辐射的广泛手术切除治疗相比,BCS 降低了复发风险。DCIS 女性的治疗目标是保乳,具有最佳的美容效果,并将随后的侵袭性或原位癌症复发的风险降至最低。

对于一些肿瘤较小、手术切缘较宽的患者,单纯手术可能是治愈性的,复发率极低。然而,一般来说,大多数接受保乳手术的患者可能会被建议接受放射治疗,加或不加激素治疗,以最大限度地预防复发。

DCIS 不常规进行腋窝淋巴结清扫,因为 DCIS 涉及淋巴结的情况并不常见。然而,在某些情况下,可以考虑进行前哨淋巴结活检。

放射治疗对 DCIS 的作用

接受乳房切除术治疗的患者通常不需要额外的放射治疗。当用保乳手术治疗 DCIS 时,已经证明额外的放射治疗可以降低癌症复发的风险。然而,放射治疗提供的益处可能因 DCIS 的潜在生物学特性而异。

例如,一项研究评估了 660 多名接受手术切除、激素治疗(如果有指征)且未接受放射治疗的 DCIS 女性。患者被分为两组:那些被认为具有低至中度复发风险的患者(A组)和那些被认为具有中度至更高复发风险的患者(B组)。

这两组女性的随访时间约为 12 年。在整个研究期间随着时间的推移,与初始癌症相同的乳房(同侧乳腺癌复发)的总体复发率继续增加。

A组14.4%的女性和B组24.6%的女性发生同侧乳腺癌复发。在两组中,超过50%的癌症复发是侵袭性的。

研究人员得出结论,即使在 12 年后,被诊断患有 DCIS 的患者在手术后未接受放射治疗作为初始治疗的一部分,并且肿瘤切除术后放射治疗已成为标准,其复发率仍在继续增加。

对侧“未受影响的乳房”的评估

所有被诊断患有 DCIS 的人都需要在没有 DCIS 的情况下对对侧乳房进行乳房 X 光检查或 MRI,以确保双侧乳房不受影响。研究表明,对于 DCIS 检测,MRI 可能比乳房 X 线照片更有效。

CIS进展为浸润性乳腺癌的风险是什么?

DCIS 发展为浸润性癌症的可能性在女性中差异很大。研究表明,一般而言,患有 DCIS 的女性往往会显着高估其癌症复发和/或癌症从原发部位扩散的风险。许多新诊断为 DCIS 的女性对她们面临的乳腺癌风险的认识不准确,而焦虑与这些不准确的认识尤其相关。女性应与医疗保健提供者讨论她们的诊断和随后的复发风险,以确保她们准确了解复发风险并制定降低这种风险的计划。

年龄似乎是一个重要的预测因素;研究人员发现,26% 的 45 岁以下女性在同一乳房发生 DCIS 或浸润性乳腺癌复发,而在接受 BCS 治疗 5 年后,这一比例仅为 8.6%。

原位乳腺癌后第二次癌症的风险增加

与一般人群中的女性相比,被诊断患有原位乳腺癌(DCIS 或 LCIS)的女性患另一种乳腺癌的风险更高。他们应该接受遗传性乳腺癌的基因检测,定期进行乳房评估,并考虑通过激素治疗预防乳腺癌。

研究报告称,对侧乳房发生 DCIS 或浸润性乳腺癌的风险是没有乳腺癌病史的女性的两倍,5 年时为 5-10%,10 年时约为 10%,并且风险持续存在20年。

由于患对侧乳腺癌的风险会随着时间的推移而增加,因此应制定包括定期评估和乳房 X 光检查在内的后续计划。一些女性选择进行对侧预防性乳房切除术 (CPM)。尽管乳腺癌死亡率较低,但患有 DCIS 的女性越来越多地接受 CPM,这几乎消除了患对侧乳腺癌的风险。

DCIS激素治疗的作用

在患有雌激素受体阳性乳腺 DCIS 的女性中,使用激素疗法进行辅助(手术后)治疗可能会降低随后患乳腺癌的风险。

雌激素是一种主要由卵巢产生的女性荷尔蒙。身体中的许多器官由对雌激素产生反应或受雌激素调节的细胞组成。乳房、子宫和其他女性器官中的细胞具有雌激素受体,当暴露于雌激素时,会被刺激生长。当具有雌激素受体的细胞发生癌变时,这些癌细胞的生长会因暴露于雌激素而增加。激素疗法作为乳腺癌治疗的基础是阻止或防止癌细胞暴露于雌激素。

去除雌激素产生源卵巢是消除绝经前妇女雌激素产生的一种有效方法,在许多国家普遍使用。另一种方法是利用药物阻断雌激素受体并防止雌激素刺激的乳腺癌细胞生长。

NSABP B-24 临床试验清楚地表明,他莫昔芬可降低患另一种乳腺癌的风险。(11) 最近的研究表明,Arimidex®(阿那曲唑)在预防复发方面比他莫昔芬更有效。他莫昔芬阻止雌激素附着在癌细胞上,而 Arimidex 则抑制身体整体雌激素的产生。

在一项纳入 3,104 名接受乳房肿瘤切除术和放射治疗的 DCIS 患者的研究中,93.5% 的 Arimidex 治疗患者在 10 年后没有复发,而接受他莫昔芬治疗的患者中有 89.2% 的患者因以下原因死亡乳腺癌或发展为浸润性乳腺癌。

Oncotype DX 基因组学测试

随着对 DCIS 研究的增加,很明显 DCIS 的潜在生物学在患者之间可能存在很大差异。基因组学领域的研究人员正致力于表征这种变异性,目的是提供更加个性化的治疗。

基因组学一词通常是指对整个基因组(生物体中的所有 DNA)的研究。基因组学可以考虑多个基因以及它们如何相互作用以及环境如何影响健康。

Oncotype DX 乳腺癌检测最初是为某些患有早期浸润性乳腺癌的女性群体而开发的,但现在也可以使用该检测来生成 DCIS 复发评分——这是 DCIS 复发可能性的指标仅接受乳房肿瘤切除术治疗后。

该测试评估肿瘤组织样本中某些基因的活性并生成 DCIS 评分。得分越高,癌症复发的风险就越大。了解有关复发风险的信息可能有助于指导有关 DCIS 手术后治疗的决策。

一项涉及 327 名接受过乳房肿瘤切除术但未接受放射治疗的 DCIS 女性的 DCIS 评分研究结果已发表。

根据 DCIS 评分,四分之三的患者复发风险较低。对于这些女性,任何类型的局部复发(DCIS 或浸润性乳腺癌)的可能性为 12%,而涉及浸润性乳腺癌的复发可能性为 5%。相比之下,在根据 DCIS 评分具有高复发风险的女性中,任何一种局部复发的可能性为 27%,而涉及浸润性乳腺癌的复发可能性为 19%。

这些结果表明,Oncotype DX DCIS 评分提供了有关 DCIS 保乳手术后复发风险的信息。这些信息可以帮助指导关于乳房肿瘤切除术治疗后是否需要术后放射治疗的决定。基因组学研究正在迅速扩大,将对疾病预防、诊断和治疗的许多方面产生深远影响。癌症等疾病非常复杂。基因组学为研究人员和医生提供了探索和解决这些复杂性并帮助个性化治疗决策的工具。

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发表时间:2022-01-22 

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