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移植后血小板减少包括血小板重建延迟(delayed platelet engraftment, DPE)和继发性血小板减少(secondary failure of platelet recovery, SFPR),其中 DPE 定义为移植后 35 天血小板计数小于 20×10^9/L 或血小板输注依赖,SFPR 定义为因感染、移植物抗宿主病(GVHD)、血栓性微血管病等因素,血小板重建后血小板计数再次降至 50×10^9/L 以下且持续 7 天及以上。多项研究表明,移植后血小板减少不仅会导致患者出血事件的发生,而且会对患者的长期预后和生存产生影响。

目前对于移植后血小板减少的患者尚没有标准化的治疗方案,本篇文章将介绍新型 TPO-RA 类药物阿伐曲泊帕首次用于移植后血小板减少的研究报道。评估阿伐曲泊帕用于移植后血小板减少症患者的有效性和安全性。单中心(苏州大学第一附属医院)、回顾性研究设计,共纳入 2020 年 9 月至 2021 年 10 月符合入排标准的 61 名移植后血小板减少的患者。

阿伐曲泊帕起始剂量为 20 mg/d,根据患者的应答和耐受情况,每 2 周增加 20 mg/d,最大剂量为 60 mg/d。当脱离血小板输注并且血小板计数>100×10^9/L 或>200×10^9/L 进行药物减停,若药物减停期间血小板计数再次下降,则进行药物剂量的相应调整。主要终点为总体应答率(overall response, OR,脱离血小板输注并且连续 7 天血小板计数>20×10^9/L),次要终点包括完全应答率(complete response, CR,脱离血小板输注并且连续 7 天血小板计数>50×10^9/L)。分别通过单变量和多变量分析影响 OR 和 CR 的因素。在后续随访中,密切监测例如骨髓纤维化、血栓和器官毒性等不良事件。

阿伐曲泊帕治疗移植后血小板减少的累计 OR 率和累计 CR 率分别为 69.1% 和 39.3%。阿伐曲泊帕治疗移植后血小板减少达到 OR 和 CR 的中位时间分别为 21 天和 25 天,起始用药中位天数为移植后第 48 天,最大用药剂量为 20 mg/d、 40 mg/d和 60 mg/d 分别占比 50.8%、44.3% 和 4.9%。单因素分析显示,足够的巨核细胞计数(3.5×1.5cm2 的范围里面有 7-35 个巨核细胞)可促进移植后血小板减少患者对阿伐曲泊帕产生应答,相比巨核细胞计数不足队列组间差异具有统计学意义, OR(89.7% vs. 32.6%, p<0.0001)和 CR ( 53.9% vs. 13.6%, p=0.004)。

单因素分析显示,原发疾病为非骨髓衰竭综合征(骨髓衰竭综合征包括骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、骨髓纤维化等)的患者移植后使用阿伐曲泊帕应答更佳,相比骨髓衰竭综合征队列组间差异具有统计学意义, OR(78.1% vs. 43.8%, p=0.02)和 CR ( 46.7% vs. 18.8%, p=0.07)。

根据国家癌症研究所常见毒性标准(National Cancer Institute Common Toxicity Criteria, NCI-CTC)5.0 版本,所有患者均未发生疲乏、明显血栓或 III-IV 级器官毒性事件,阿伐曲泊帕耐受性良好。移植后血小板减少是移植后出血的最主要原因之一,主要与骨髓产血小板巨核细胞减少以及血小板破坏增多有关。阿伐曲泊帕通过与内源性 TPO 非竞争性结合于 TPO 受体的跨膜区,引起下游信号通路的激活从而促进巨核细胞的增殖和分化,并进一步促进血小板的生成。2021 版造血干细胞移植后出血并发症管理中国专家共识推荐可以尝试阿伐曲泊帕(成人起始 20 mg/d,治疗 1 周无效者加量至 40 mg/d)治疗移植后血小板减少,相对于艾曲泊帕,阿伐曲泊帕具有无肝毒性和无饮食限制的优势。

本篇文章首次报道了阿伐曲泊帕用于移植后血小板减少患者的有效性和安全性,显示了俱佳的疗效和安全性,为临床实践提供了有效的循证证据。

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发表时间:2022-11-05 

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