卡博替尼XL184(Cabozantinib)

卡博替尼XL184(Cabozantinib)说明书

通用名称：卡博替尼

英文名称：cabozantinib

商品名称：Cabometyx

研发编号：XL184

全部名称：卡博替尼，XL184, Cabozantinib，Cometriq，Cabozanib，Cabozanix

药品类别：多靶点小分子酪氨酸激酶抑制剂

作用靶点：MET、VEGFR1/2/3、ROS1、RET、AXL、NTRK、KIT、FLT1/2/3、Tie2，微弱抑制RON和PDGFR-β。

分子式：C28H24FN3O5·C4H6O5

分子量为：635.6

【简介】目前，卡博替尼已经在肾癌、甲状腺癌、肝癌、软组织肉瘤、非小细胞肺癌、前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌、肠癌等多种实体瘤中，证实了较好的治疗效果，对于骨转移的控制效果尤其突出。因其对于多种癌症的广泛有效性，卡博替尼被称为靶向药中的“万金油”。

【适应症】

1.治疗进展的、不能切除的局部晚期或转移的髓性甲状腺癌;

2.索坦治疗失败的晚期肾癌;

3.伴有C-met扩增的晚期非小细胞肺癌患者;

4.多吉美耐药后的肝癌患者;

5.发生骨转移的晚期前列腺癌患者。

【用法用量】

给药方式：

口服，空腹服用，避免与食物同服，即药前2小时、服药后1小时内不要进食。

整粒吞服，不要碾碎卡博替尼片剂。

服药期间，不要摄取已知可抑制细胞色素P450酶的食物(如葡萄柚，葡萄柚汁)或营养添加剂。

推荐剂量：

甲状腺髓样癌：每次140mg，每日一次，轻度及中度肝损伤患者起始剂量为80mg。

肾癌、肝癌：每次60mg，每日一次。。

前列腺癌骨转移：每次40mg，每日一次。

【不良反应的剂量调整】

1、出现4级血液学毒性反应、3级或以上的非血液学不良反应或者无法耐受的2级不良反应时：暂停XL184给药。

2、不良反应缓解或改善(即达到用药前状态或恢复至1度)后，按下列方式降低剂量：

a.既往每天服药140 mg，下一步治疗每天剂量100 mg;

b.既往每天服药100 mg，下一步治疗每天剂量60 mg;

c.既往每天服药60 mg，下一步可耐受的情况下服用60 mg，否则终止用药。

3、出现以下任一条的情况，永久停药：

a.发生内脏穿孔或形成瘘管;

b.严重出血;

c.出现严重动脉血栓事件 (如心肌梗死，脑梗死);

d.肾病综合征;

e.恶性高血压，高血压危象，采用最佳治疗却仍持续无法控制的高血压;

f.下颌骨坏死;

g.可逆的后部白质脑病综合征.

4、肝功能异常：中、重度肝功能异常患者不建议服用XL184.

5、使用CYP3A4抑制剂：接受XL184治疗的患者避免联合使用强效CYP3A4抑制剂(包括但不限于酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、阿扎那韦、奈法唑酮、沙奎那韦、泰利霉素、利托那韦、印地那韦、奈非那韦、伏立康唑)。

使用强效CYP3A4抑制剂的患者，卡博替尼每天服用剂量减少40 mg(例如：每天剂量140 mg降至100 mg或100 mg降至60 mg)。停止使用强效CYP3A4抑制剂2~3天后，XL184可以恢复至之前的剂量。

6、使用强效CYP3A4诱导剂：如有可行的替代治疗，避免长期联合使用强效CYP3A4诱导剂(包括但不限于苯妥英、卡马西平、 利福平、利福布丁、利福喷丁、苯巴比妥)。

不要摄取已知可诱导细胞色素P450酶活性的食物或营养添加剂(如圣约翰草(贯叶连翘))。

需要使用强效CYP3A4诱导剂治疗的患者，在耐受的情况下，XL184每天服用剂量增加40 mg(例如：每天剂量140 mg增加至180 mg或100 mg增加至140 mg)。停止使用强效CYP3A4诱导剂2~3天后，XL184可以恢复至之前的剂量。每天XL184剂量不得超过180mg。

【不良反应及处理】

1、穿孔和瘘管：临床试验中，经XL184治疗后分别有3%和1%的患者出现胃肠穿孔和瘘管。全为重度且1例胃肠瘘管患者死亡。应监测患者的穿孔和瘘管症状。一旦出现穿孔或瘘管，终止XL184治疗。

2、出血：服用XL184会出现严重的甚至致命的出血。与安慰剂组相比，经XL184治疗的患者出现3度或以上出血事件的发生率更高(3%对1%)。

近期有出血或咯血病史的患者不得使用XL184治疗。

如出现消化道出血，大便潜血(++)以上、呕血或鲜血便，应加强观察。判断上消化道出血者(典型指征为柏油样黑便)应禁食，并给予止酸、保护胃粘膜、止血(止血环酸、立止血等)，必要时可以使用奥曲肽;对于下消化道出血者(便中带偏红色血)，应积极给予止血、支持对症治疗，出血无法控制者，必要时需外科处理。

3、血栓事件：经XL184治疗的患者血栓事件发生率增加(XL184组和安慰剂组的发生率：静脉血栓栓塞6%对3%，动脉血栓栓塞2%对0%)。

结合患者个体情况，评估血栓发生风险，遵医嘱服用阿司匹林预防血栓相关风险。适度活动，避免长时间卧床，以免发生深静脉血栓。一旦出现急性心肌梗死或任何有临床意义的动脉血栓栓塞并发症指征，应终止XL184的治疗，并对症给予溶栓治疗。

4、伤口并发症：有报告服用XL184发生伤口并发症。

手术前至少停用XL184给药28天。后续XL184的治疗需根据术后伤口愈合情况而定。出现需医疗干预的伤口并发症或伤口开裂则停用XL184。

5、高血压：在随机试验中，依据美国全国联盟对预防、诊断、评价和治疗高血压的标准(修订的JNC标准) 确认，由治疗诱发的1或2期高血压事件，XL184治疗组发生率增加(61%对安慰剂组30%)。

开始服用XL184前及治疗期间应有规律地监测血压。对于经临床干预仍控制不理想的血压升高，应暂停XL184治疗;血压得到控制时，降低XL184剂量继续治疗。抗高血压治疗无法控制的严重高血压则终止服用XL184。

6、下颌骨坏死：经XL184治疗的患者有1%发生下颌骨坏死(ONJ)。ONJ可表现为下颌疼痛、骨髓炎、骨炎、骨侵蚀、牙齿或牙周感染、牙痛、牙龈溃疡或腐蚀、口腔外科手术后，下颌持续疼痛、口腔或下颌愈合缓慢。

开始服用XL184前及治疗期间需定期进行口腔检查。建议患者养成良好口腔卫生习惯。如可能，进行有创的牙科手术前，至少停止28天的XL184给药。

7、手足皮肤反应：经XL184治疗的患者中，有50%发生手足皮肤反应(PPES)，13%的患者发生的严重程度为重度(≥3度)。

应加强皮肤护理，保持皮肤清洁，避免继发感染;避免压力或摩擦;使用润肤霜或润滑剂，局部使用含尿素和皮质类固醇成分的乳液或润滑剂;必要时局部使用抗真菌或抗生素治疗。出现3-4度PPES或无法耐受的2度PPES患者暂停服用XL184，直至其恢复至1级;后续恢复XL184治疗时降低剂量。

8、蛋白尿：经XL184治疗，4例患者(2%)出现蛋白尿，包括1例肾病综合征，而安慰剂组患者没有出现。XL184治疗期间定期监测尿蛋白。

发生肾病综合征的患者终止XL184治疗。

9、可逆性后部白质脑病综合征：可逆性后部白质脑病综合征(RPLS)――通过MRI检测特异性诊断的皮下血管性水肿综合征，有1例患者。出现RPLS的患者应终止XL184治疗。

10、生殖毒性：妊娠妇女服用XL184会导致胎儿损害。暴露在低于XL184临床推荐剂量下，大鼠即可出现孕胎死亡，同时，大鼠骨骼异常、兔内脏异常、畸形发生率增加。

11、其他不良反应数据

经XL184治疗，超过25%患者发生，且高于对照组5%的不良反应，按发生率下降排列如下：腹泻、口腔炎、手足皮肤综合征(PPES)、体重下降、食欲不振、恶心、乏力、口腔疼痛、头发变色、味觉障碍、高血压、腹痛、便秘。

最常见的实验室指标异常(>25%)包括：AST升高，ALT升高，淋巴细胞减少，ALP升高，低钙血症，中性粒细胞减少，血小板减少，低磷血症，高胆红素血症。

超过5%患者发生的3~4度不良反应和实验室指标异常，且与对照组相比高于2%，按发生率下降排列如下：腹泻，手足皮肤综合征(PPES)，淋巴细胞减少，低血钙症，疲劳，高血压，乏力，ALT升高，体重下降，口腔炎，食欲不振。

经XL184治疗的患者有6%发生致死性不良反应，包括出血、肺炎、败血症、瘘管、心脏骤停以及具体不详的死亡。安慰剂组有5%患者发生致命性不良反应，包括败血症，肺炎和疾病进展。

与安慰剂组9%患者剂量下调相比，接受XL184治疗的患者有79%剂量下调。与安慰剂患者没有用药延迟相比，接受XL184治疗的患者用药延迟中位次数为1次。因不良反应而终止研究的患者，XL184组16%，而安慰剂组为8%。导致永久停用XL184治疗最常见不良反应是：低钙血症，脂肪酶升高，手足皮肤反应(PPES)，腹泻，疲劳，高血压，恶心，胰腺炎，形成气管瘘和呕吐。

在不考虑基线数值高低的情况下，经XL184治疗的患者首次用药后，57%患者检测到促甲状腺激素(TSH)水平升高，而服用安慰剂患者只有19%。XL184组有92%的患者先前接受过甲状腺切除术，XL184治疗前有89%的患者正在进行甲状腺激素替代治疗。

依据修订的美国JNC有关预防、诊断、评价和治疗高血压的分级标准，几乎所有经XL184治疗的患者血压都有所升高(96%对安慰组84%)，而且经XL184治疗血压明显升高的情况是安慰剂组的两倍(61%对30%)。没有患者出现高血压危象。

【注意事项】

1、心脏毒性

卡博替尼还有一定的心脏毒性，表现为胸闷、心悸、呼吸困难等，可服用心脏保护剂预防，比如辅酶Q10。

辅酶Q10的建议用量：一般人的健康保健剂量，每天30-60毫克;心血管疾病的高危人群，包括高血压患者，每天60-120毫克;已患有心衰竭或缺血(氧)性心脏病的患者，每天可提高至200-400毫克，每天服用60毫克以上时，可分2-3次服用。

2、永久停药指征

治疗过程中出现严重出血、心梗、脑梗、血栓栓塞、高血压危象、肾病综合征、重度肝炎、下颚骨坏死、胃肠道穿孔和瘘管等时。需要永久停药。

【药物互相作用】

服用卡博替尼时，应避免使用以下药物：

1、强效CYP3A4抑制剂

包括但不限于：酮康唑，伊曲康唑，克拉霉素，阿扎那韦，印地那韦，奈法唑酮，奈非那韦，利托那韦，沙奎那韦，泰利霉素，伏立康唑。

2、强效CYP3A4诱导剂

包括但不限于：地塞米松，苯妥英，卡马西平, 利福平，利福布丁，利福喷丁，苯巴比妥，圣约翰草。

【特殊人群】

儿童：尚未在儿童患者中研究卡博替尼的安全性和有效性。

老年人：在3期研究中，41%用卡博替尼的治疗患者为年龄65岁和以上，和8%为年龄75和以上。老年人和年轻患者间未观察到安全性和疗效差别。

肝功能不全患者：在有轻度至中度肝受损患者中曾观察到对卡博替尼暴露增加。在有轻度(Child-Pugh评分(C-P)A)或中度(C-P B)肝受损患者减低卡博替尼剂量。建议在有严重肝受损患者不使用卡博替尼。

肾功能不全患者：在有轻度或中度肾受损患者中无需剂量调整，目前尚无在有严重肾受损患者中使用卡博替尼的经验 。

【孕妇及哺乳期妇女用药】

妊娠风险：医生应告知妊娠妇女或育龄妇女，卡博替尼对胎儿具有潜在的风险。

哺乳风险：哺乳妇女在使用卡博替尼治疗期间和停药后4个月不要哺乳喂养。

避孕：有生殖潜能的男性和女性在使用卡博替尼治疗期间和停药后4个月应采取有效避孕措施。

【储藏】将卡博替尼放置在25°C以下干燥避光环境中。临时携带药物外出时允许温度范围为15~30°C。